当代中国 2014年12月03日 13:38

市场失灵将医药行业引入“囚徒困境”

 

市场失灵将医药行业引入“囚徒困境”

左大培

最近十几年来,中国的广大人民群众看病治病的医疗费用飞速上涨。最近几年,看一次病花费上千元、住一次院或动一次小手术花费几万元已经成了正常现象。而目前的中国,农民的人均年收入没到三千元,城市普通劳动者的年收入也在两万元以下。这就使城市和乡村到处都发出了“看病贵,老百姓看不起病”的悲叹。高昂的医疗费用再加上没有医疗保障,使中国的农村地区出现了许多“因病致贫”、“因病返贫”的农户。

经济自由主义的信徒们狡辩说:“老百姓看不起病”的问题不是医疗卫生行业的市场化造成的,而是“市场化改革不彻底”造成的,是由于医院还是国有的。他们因此主张在“进一步深化医疗卫生行业改革”的同时,使医院私有化,认为由此就可以解决“老百姓看不起病”的问题。

这种说法是彻头彻尾的欺骗。如果我们仔细地观察和分析造成“看病贵”的种种因素,我们就可以看到,造成“老百姓看不起病”的,恰恰是医疗卫生行业的市场化;将医疗卫生行业彻底市场化,对整个社会是极其有害的。

将医疗卫生行业彻底市场化之所以对整个社会极其有害,是因为在医疗和医药行业中存在着严重的“市场失灵”;而医疗和医药行业中的“市场失灵”又有两个主要来源,一个是传染病的预防和治疗的特殊性质,另一个则是医疗和医药行业中严重的信息不对称。

传染病、外部性与公共物品

霍乱、鼠疫、非典型性肺炎等具有极强传染能力和很高死亡率的恶性传染病,能够在相互接触的人中间很快流传。这样,任何人感染这一类传染病并受其伤害,就不仅仅使他个人的福利受到损失,而且会给其他人造成受恶性传染病伤害的危险,对其他人带来极其严重的威胁和伤害。用经济学的术语说,个人“感染传染病”这一事件具有极强的“外部性”;只不过个人“感染传染病”这一事件并不是对个人有好处的一种“物品”,而是对个人造成极大伤害的“坏东西”。

个人“感染传染病”这一事件的严重外部性,使对传染病的预防和医治成了一个公共物品。象任何公共物品一样,对“传染病的预防和医治”这种物品的“消费”是非争夺性的和非排他的:受到各种预防和医治传染病措施保护的绝不是单个的个人,而是全体居民中的每一个人;每一个居民受这种措施保护不妨碍其他居民受同一措施保护,而且每一个居民受这种措施保护时也不能不让其他居民受同一措施保护。而在提供公共物品方面,市场通常是没有效率的:让每一个人仅仅为自己去“生产”或“购买” “传染病的预防和医治”这种“物品”,不仅效率极低,有时甚至根本就不可能。

市场经济的逻辑是:对任何物品,个人如果不愿意消费或没有能力购买和消费,他就不应消费这种物品。但是这种逻辑不应使用于“传染病的预防和医治”这种“物品”上。这是因为,一个人感染非典型性肺炎这样的恶性传染病并因此而死亡,绝不仅仅是他一个人的健康和生命问题,而是涉及全体居民健康和生命安全的全社会性的问题。因此,听任任何一个不愿或不能购买“传染病的预防和医治”这种“物品”的人死于恶性传染病,这不仅是对个人不人道,而且是对整个社会的犯罪,因为一个由于无钱医治而死在大道上的传染病人会在整个地区传播恶性传染病。

正因为如此,现代国家才不再敢于把传染病的预防和医治问题交给市场去解决。各国政府都专门组织了完整的预防和医疗体系来防范各种恶性传染病。“世界卫生组织”这个国际性的政府间组织的主要任务之一,就是组织和协调各国政府防范和医治各种恶性传染病的工作。

2003年初,恶性传染病“非典型性肺炎”猛烈地袭击了中国大陆,不仅造成了大量的生命财产损失,而且在群众中制造了巨大的恐慌。许多人都知道,那场非典型性肺炎之所以为害如此严重,原因之一是当时的政府卫生部门疏于防范。其实那场“非典”流行所造成的危机还暴露了另一个更为深层的问题,就是在那之前的近十年时间里,各级政府的很多卫生部门忙于“市场化改革”,甚至忙于以市场化行为赚钱,放松了传染病防治体系的建设和管理,极大地降低了中国大陆应对恶性传染病袭击的能力。

医疗行业中的信息不对称与“诱导性消费”

医疗和医药行业中“市场失灵”的另一个主要原因是,这些行业中存在着严重的信息不对称,而信息的不对称越严重,彻底的市场化交易的效率就越低。

彻底市场化的交易是买卖双方完全自由地进行交换的交易。在医疗和医药行业中,产品和服务的最终购买者是求诊的人——患者和可能的患者及其家属,而直接面对这些最终买者的医疗服务供给者是医生。医疗服务的买者与其卖者相比,在有关医疗服务交易的信息方面处于绝对的劣势。医疗服务的买者与卖者掌握的信息是不对称的,卖方掌握的大量有关其交易的医疗服务的信息买方根本就不知道。

在中国,医疗服务买者与卖者的信息不对称有一个最骇人听闻的后果:根据我们能找到的最近的统计数字,2001年中国有19.2万人因为使用假药而丧命。可以肯定,这些丧命的人中几乎没有一个是愿意使用那些药物而让自己丧命的;他们之所以会同意使用那些夺去他们生命的药物,只不过是因为他们没有掌握可靠的信息,因为他们相对于这些药物的供给者处于严重的信息劣势,不知道给他们使用的是可以致人死命的假药。

当然,医疗服务的买者与卖者之间信息不对称的最多数场合,是医生与求诊者之间的信息不对称。

医疗服务的卖者——医生掌握而医疗服务的买者不掌握的信息,涵盖了与医疗服务有关的各个方面,它们主要集中于三个层次上:来求诊的人是否患病,患了何种病;患了某种病的人应当如何医治,到哪里医治;治病应当使用什么药、什么器械,这些药和器械的价格有多高。一般说来,在所有这三个方面,求诊的人在掌握的信息上都远远不能与医生相比。

任何到医院或找医生求诊的人都会承认,他们掌握的上述三个方面的信息要比医生少得多。简单地说,如果求诊的人掌握的上述三个方面的信息与医生一样多,他们就不会到医院去求诊,甚至医院和医生这个行当都可以取消。那时候,需要医院作的就只剩下了出售药品和医疗器械、提供打针和护理服务之类的劳务,需要由医生来作的大概也只是动手术了–那是一件求诊的人即使对自己的疾病及其治疗方法完全清楚也不能自己完成的事情。而现实则完全不是这样。人们去找医生的首要原因是他们掌握的上述三个方面信息比医生少得多,需要医生根据其掌握的上述三个方面信息给予有关治疗的指导。

由于求诊的人在上述三个方面掌握的信息比医生少得多,医生的目的如果在于通过医疗服务的自由交易从看病的人方面赚取尽可能多的钱,他就可以利用自己的信息优势来对求诊的人进行误导,使他们从事本不该进行的“诱导性消费”,以便医生自己向他们提供“过度医疗服务”,从中谋取尽可能多的货币收入。

首先,医生可以将没有病的人说成有病,将有小病的人说成有大病,以诱使那些没有病的人花本来不该花的钱去购买根本就没有用的“医疗服务”。这方面的典型例子,是前些年在某些城市居民小区出现的某些来路不明的人搞的所谓“免费检查身体”。新闻媒体曾经对这些所谓的“免费检查”作了大量揭露,原来其中的绝大多数都是某些所谓的“保健药品”或“医疗器械”生产厂家花钱雇来的“托儿”。这种“免费检查身体”的结果可想而知:受雇于“补钙品生产厂家”的“体检人员”会给每个受检者检查出“缺钙”,受雇于“降血糖药品生产厂家”的“体检人员”会给每个受检者检查出“高血糖”,其目的不过是让受检者们购买他们的那些“补钙品”或“降血糖药”。

1995年冬,我开始持续地头疼。到北京市的复兴医院去检查,医生说我可能患有会引起脑血管破裂的疾病,需要在该医院作核磁共振的检查。当时作一次核磁共振检查要向医院交费一千多元,等于我两个多月的工资。我们研究所自己的医生则建议我先到北京市的宣武医院检查一下,因为宣武医院是所谓“全国最高水平的治疗脑血管疾病的医院”。而宣武医院的一位“权威的”主任医生只让我作了一个收费2百多元的照射检查,就给我作出了“神经衰弱和神经性头痛”的诊断。

经过十多年后,现在我敢判定检查费用低的那位宣武医院的主任医生所作的诊断是正确的,而要让我作出费用昂贵的检查的复兴医院医生的推测是错误的。如果我真象那位复兴医院医生怀疑的那样患有严重的脑血管疾病,这种病症在那以后的十多年中不可能不爆发,我很可能会活不到的今天。那以后的十多年中,我的神经衰弱时常发作,有时还转变为抑郁症,这都证明那位只要我作低费用检查的医生作的“神经衰弱和神经性头痛”的诊断是正确的。

当时的许多医院已经开始为盈利目的而购入昂贵的检查设备并设法诱导求诊者“消费”这种设备的检查。可以断定,那位复兴医院的医生要我在该医院作昂贵的核磁共振检查,目的就是提供“过度医疗服务”,让我多付几倍的检查费。这是今日中国的那些行为市场化的医院的普遍做法。

在这个层次上,医疗服务供给者对其需求者的信息优势可以使求诊者被诱导去“购买”他根本就不需要的医疗服务,从而使医疗服务的需求者受到个人福利上的净损失。在这种情况下,医疗服务供给者与其需求者之间的“市场交易”就成了一方得益而另一方受害的诈骗。这样的市场交易将不会增进社会福利,反而对整个社会造成损害。

其次,即使正确地诊断出了求诊者所患疾病,医生也可以利用他在应当如何医治、到哪里医治方面的信息优势,诱导消费者多花钱以为自己个人牟利。

2004年6月2日晚,我的右手中指受了严重的外伤,到北京的人民医院急诊室包扎后,该急诊室的医生说我需要马上作一个小手术,而他们那里作不了这个手术。但是,他们不推荐离人民医院很近的、号称全国治疗骨科外伤“权威”的积水潭医院,却让我们到更远得多的万寿路的一个无名诊所去作这个手术。那天晚上我还是在积水潭医院作了这个手术,结果很好。我一直怀疑,人民医院急诊室的医生是因为与万寿路诊所有“转诊病人给回扣”之类的利益交易,才作出了这种表面上不合情理的转诊推荐。这是利用知道到哪里医治方面的信息优势套取患者钱财的典型案例。

1997年、2000年和2002年,我的岳父、岳母和妻妹相继被发现患了胰腺癌或肝癌并到了晚期。我和我爱人每一次都投入了巨大的精力,四处求医,到处搜寻治疗癌症的方法和药物。在那些日子里,我们通过各种渠道包括互联网尽量搜集一切信息,也四处打听拯救癌症患者生命的途径。我们曾看到数不清的“介绍”和广告,也听到了许许多多消息。那些“介绍”和广告把一些所谓的“神药”、“神医”和“神奇的治疗方法”说得神乎其神,好象它们真的对晚期肝癌这样的绝症有神奇的疗效,还举出一些有名有姓的“治愈的患者”来证明其“疗效”。当然,这些“神药”、“神医”和“神奇的治疗方法”都向患者收取极高的费用。

我和我爱人并不真相信这些“神药”、“神医”的疗效,但是,出于“尝试一切可能的方法来拯救亲人生命”的愿望,我们还是花了高昂的费用购买了某些这一类的 “药品”和“医疗服务”来给自己的亲人使用。其结果是没有任何作用。我们的这三位亲人都在被确诊为癌症晚期之后不到三个月中去世,只是印证了目前医学界有关这类晚期癌症患者“只能活三个月”的正统论断。这些令人悲伤而又恼火的经历使我深信,那些有关对“癌症绝症”有神奇疗效的“神药”、“神医”的吹嘘都是目的仅仅在于骗钱的谎话。

我的某些亲属是“乙型肝炎病毒”的携带者,身体检查时一直是“大三阳”。他们曾经服用过被吹嘘为“能使乙肝带毒者转阴”的药物,我的一位亲属曾经长期服用的一种“转阴药物”还是一位在地方上颇有名气的医生推荐的。结果是没有任何“转阴”的效果。这一结果其实只是证明了“肝病权威”们一再重申的结论:目前还没有能够有效医治乙型肝炎病毒携带者的药物和疗法。但是我们仍然能够在报纸和电视上看到许多广告式的宣传,说某药物甚至某医院“能使乙肝带毒者转阴”。根据我们家的经验,我已经坚定地判定这些广告和宣传都是为了赚钱而作的欺骗宣传。

我长期受腰椎间盘突出症和颈椎病困扰。1985年腰椎间盘突出症发作时,曾在301医院体疗室接受过黄老医生很有效的推拿治疗,并以三角钱购入了一本指导以专门的体操治疗这些病症的印刷材料。以后我根据黄老医生的嘱咐,坚持作这个印刷材料上教的治疗腰椎间盘突出症的体操,在20多年中有效地对付了腰椎间盘突出症的一次又一次发作。我还曾经将这些体操介绍给某些患有同类病症的同事,他们也都说这些体操有明显的疗效。但是在最近十几年中,那些与我谈起他患有腰椎间盘突出症并上医院接受过治疗的人,都说医生治疗他们的腰椎间盘突出症的方法是动手术,或者是作按摩,再没有一个人说医生使用的是黄老先生的那种推拿加体操的治疗方法。

本人确实没有研究过腰椎间盘突出症及其治疗,本来不应对医生们治疗腰椎间盘突出症的方法说三道四。但是体操、按摩和动手术这几种不同的疗法在给医生和医院带来的收入上的差别确实太大,在目前这个“一切为了赚钱”的时代,我不能不怀疑是货币收入上的差别决定了医生们对不同疗法的好恶。最近几年,作一个治疗腰椎间盘突出症的手术可以收费几万元;作按摩治疗一次收费几百元,一个疗程要作很多次按摩;而体操疗法只需要教患者一次,医生和医院几乎赚不到任何钱。我这个学经济学的不能不怀疑,正是货币收入上的这一巨大差别使医生们下意识地不愿意向腰椎间盘突出症患者推荐体操疗法,甚至根本就不学习从而也不知道这种体操疗法。

最后,即使已经知道了求诊的人是否患病、患了何种病、应当如何医治及到哪里医治这种病,医生仍然可以利用他在治病应当使用什么药、什么器械以及这些药和器械的价格方面的信息优势,让患者多花许多不必要的钱以便增加自己的收入。最近十几年来,许多医院的医生已经习惯于给患者开“大处方”。这种“大处方”的特点是,让患者付费接受许多不是为治病所必需的药物和治疗行为;在同样疗效的医疗方法和医疗器械中,专门选用费用高昂的疗法和器械;在同样疗效的药物中,专门选用昂贵的药物。这种“大处方”是典型的“诱导性消费”、“过度医疗服务”,它是当前医疗费用高昂、看病贵的主要原因之一。

2003年我因为严重的脚跟疼痛到积水潭医院看病,医生说我缺钙,需要补钙。我按医生开的药方买回了罗氏公司产的几百元钱一小瓶的“药”,回家后读了说明才知道,这种“药”其实就是有助于钙吸收的维生素D,这些“药”本来可以用几十元钱在药店中买到。

由于医疗服务的买者与卖者掌握的信息在上述三个方面都严重不对称,医疗服务的卖方又有极强的动力要把买方的货币支出最大化,就使得中国的医疗费用日益高昂,看病也越来越贵。

医疗服务卖方对其买方的这种信息优势,由于对医院和医药的各种广告宣传而更加严重。这里说的“对医院和医药的各种广告宣传”,不仅包括在报纸、电视和互联网等各种媒体上以及火车站、大道两旁等公众场合出现的直接的广告,也包括在电视等媒体上以“健康咨询”等电视节目名义所作的实际上的广告宣传。这种广告所宣传的,不仅有药品的疗效,医疗器械的功效,“专治某某病”的医院,还宣传五花八门的“保健食品”、“美容器械”等等的“奇效”。

中国今日的医院和医药广告已经达到无孔不入的程度。漫步北京街头,随处都可以看到“专治”某种疾病的所谓“专科医院”的广告;打开电视机,不断涌现的又是各种药物、医疗器械和医院的广告。清晨的电视节目名义上是“专家作健康指导”,听下去却又是实际上在为某医药、某药品或某“疗法”作广告宣传。

即使这种广告宣传的内容是真实的,它对医疗行业的作用也是有害的。这些对医院、药品、医疗器械和“疗法”的宣传,基本上都是由这些“物品”的供给者即“生产”它们的医院或厂商自己提供的。由于医疗服务的供给者对其需求者有着极为巨大的信息上的优势,由这些医疗服务的供给商们自己向购买者作广告宣传,只能加剧医疗服务市场上本来就已经非常严重的信息不对称。

广告宣传对社会的唯一好处是使潜在的购买者了解产品,而在医疗服务这种供给者对需求者有着绝对的信息优势的特殊产品上,让购买者了解产品这一提供信息的工作本来应当由独立的、专业的第三方完成,供给方自己作的广告宣传总可能有夸大其词、缺乏客观公正评价的嫌疑,从而缺乏提供信息的服务所必须有的公正性、可信性,广告宣传在提供信息上的效力也因此会大打折扣。而医疗行业中的作广告者又会多多少少因此夺走不作广告者的医疗服务客户,造成医疗服务行业内部的不公平竞争。如果所有的医疗行业从业者都作广告宣传,又会造成巨量的医疗服务行业广告花费,抬高每个医疗行业从业者的运营成本。在医疗服务行业的供给者对需求者具有绝对的信息优势的条件下,医疗行业从业者能够把广告所增加的全部成本都转嫁给医疗服务的购买者。这种没有增加真实信息而又全部转嫁给消费者的广告支出,是一种纯粹的社会资源浪费。

更重要的是,这种由医疗服务的供给者们自己作的广告宣传中,往往含有夸大其词的虚假成分,有些广告则几乎全是谎言。我们家人自己所接触的许多有关“治疗”癌症和乙肝带毒的广告宣传,说的就是明显的谎话。我在东北某城市的亲戚告诉我,他们那个城市某些药品的经销商公然悬赏,给那些买过其药的人额外的货币奖金,让他们在电视节目中出面来“现身说法”地证明其所销售药品的“疗效”。这样的广告宣传能够真实客观,是令人难以置信的。

也正因为如此,在发达国家例如美国、日本和欧洲诸国,法律明确禁止医院在媒体上作广告。直到20世纪90年代,德国等发达国家的法律还禁止在药品广告中宣传其功用和疗效。

盈利动机与“诱导性消费”

当然,如果仅仅有医疗服务的买方与卖方的信息不对称,提供医疗服务的医生却并没有将求诊者的货币支出最大化的动力,医疗费用也不会不必要地高。而目前中国医疗行业的最大问题恰恰是,医疗服务的提供者——医院和医生都有极强的动力来把求诊者的货币支出最大化。这是因为在目前的中国,求诊者的货币支出几乎全会变为医院的货币收入,越来越多的医院在追求使自己的货币收入中的增加值最大化,并且使医生的职业地位、个人收入与医院出售的药物、检查等医疗服务的货币收入挂钩。

许多人都早已觉察到,最近十几年来,中国许多医院的医生都习惯于诱使求诊的人作尽量多的货币支出,这种动机与信息的不对称相结合,使医疗费用变得不必要地昂贵。对医生致力于使求诊者的货币支出最大化的原因,已经出现了种种解释:国家对医院的投入不足啦,医院想增加职工的收入啦,等等等等。但是,归根结底,医生之所以致力于使求诊者的货币支出最大化,是由于实际的管理者放纵甚至鼓励医院赚取尽可能多的净收入(增加值),将医生的职业地位、个人收入与医院出售的药物、检查等医疗服务的货币收入挂钩。

已经成为近些年医院的常规的做法是,先出资购买一台核磁共振机之类的昂贵的身体检查器械(购买的资金可能就来于本医院的工作人员合股),然后就让本医院的医生在看病时尽量指导求诊者用这台机器作高昂的付费检查。我十分怀疑,这就是1995年复兴医院的医生要我作核磁共振检查的真正原因。

近年中国的医生们极力诱导求诊者“消费”药物的第二方面原因是为了赚取药品的生产和销售商们提供的回扣。最近十几年来,中国药品和医疗器械的生产和销售不仅已经完全市场化,而且在这个行业中经营的企业,包括所谓的“公有制企业”(国有企业和集体所有制企业),都已经完全以利润最大化为经营目标。这种利润最大化导向的市场化促使经营药品和医疗器械的企业以一切可能的手段推销其产品,而这些企业扩大其产品销售的最有效手段,就是给医院特别是开药方的医生药品销售回扣。

有作过医药公司“医药代表”推销药品的人亲口对我说过,他们的所谓“药品推销工作”,就是不断地往各大医院的院长、主管副院长和药房主管家里送钱,以求他们同意采购本公司生产的药品;再就是买动医院药房的结算人员,查清楚哪些医生开的药方中有本公司生产的药,再根据医生所开药方中包含的本公司药品数量,以每张药方5元钱的单价向每位开处方的医生分发药品“回扣”。

这样的药品回扣当然会激励医生们在所开处方中列入给他们回扣的厂商所提供的药品。而且这种给药品回扣的行为具有自我扩张的压力:一旦开处方使用某些厂商的药品可以得到回扣,不给药品回扣的厂商所提供的药品的销售量就会下降,这会迫使那些原来不给回扣的厂商也向开处方的医生提供药品回扣。为销售药品所进行的这种回扣大战会极大地提高药品生产和销售的成本。从事过药品销售的人对我说,在药品生产企业提供的药品的价格中,真正的生产成本其实只占很小一部分,大量的“成本”耗费在销售药品的“医疗佣金”即回扣上。这是医药行业在信息不对称条件下的竞争所造成的一种典型的“囚徒困境”。

香港《南华早报》2006年7月14日登载的汤姆·麦肯齐和菲利普·约翰的文章指出,据不完全统计,中国的制药企业现在每年至少拿出大约7.72亿元人民币作为“医疗佣金”即给医生的贿赂,让他们开这些厂家生产的药品给病人。该文估计,中国的药品市场销售总额高达100亿美元,而根据我们所听到的送药品回扣的规模,这样大的药品总销售额下给医院的各种人员的“医疗佣金”绝对不会不到8亿元人民币。“不完全统计”出的那不到8亿元的“医疗佣金”,只能是整个药品回扣的冰山之一角。

由于中国政府对已经临床使用的药品有比较严格的价格管制,药品供应商之间的以回扣促销售的竞争会很快使旧品种药的生产与销售无利可图。由于国家规定企业对新药拥有自主定价权,许多医药企业就将旧品种药改头换面,没有作实质的增添和改动就变为一种“新药”,并借机提高其价格。这样以生产所谓的“新药”为名来变相提高药品价格所带来的好处,使众多企业竞相申报新药,而中国药监部门官员的腐败,则给了药品生产企业以“生产新药”为幌子变相涨价以广阔的空间。

2006年1月21日《21世纪经济报道》刊载的《调查折射药品审批灰色地带》中说,在那之前的一些年中,无论是医药还是医疗器械,要进入中国的市场就必须通过中国政府相关部门的注册和审批。由于负责官员腐败受贿,光是2004年,中国药监局就受理了10009种新药申请,而美国食品和药品管理局(FDA)同年仅受理了148种,中国一年受理的新药是美国的70多倍! 该文说,“业内人士透露,一些药企在常用药中多加一点无关紧要的东西,就申报为‘新药’,价格马上翻上去几倍。或者通过‘包装翻新’变相涨价。譬如,某药品原本每瓶100粒装,价格仅5.8元,现在改为铝箔板盒装,三板总共仅36粒,售价却高达12元。”

2005年9月21日《第一财经日报》刊载的《郝和平身后的利益桥梁》中披露,2001年至2004年,中国共注册境内医疗器械产品年均7370种,是美国的2倍;其中2004年仅境内一、二类医疗器械产品就注册7088种。而美国的FDA公布的信息显示:2004年,该局批准了52种使用新技术的新医疗器械,并公布了3365种使用现有技术的医疗器械。在国外,医疗器械新产品开发投入资金一般要占到销售额的10%左右,而中国企业新产品开发资金只占销售额的1%左右,由于很多企业长期生产不景气,甚至连这个比例都难以保证。在这种情况下,中国注册的医疗器械产品种类能够为美国的两倍,如果中国新注册的医疗器械产品都是真正的新产品,那才是不可思议的。

在这种情况下,中国的医药和医疗器械生产行业中已经出现了典型的“囚徒困境”式怪圈:靠给药品回扣进行销售的畸形竞争,迫使药品生产企业以“生产新药”为借口变相提高药品价格,而药价提高后增加的利润,又很快被药品回扣上的竞争转化为销售成本。在这里“药品越贵越好销”成了规律,看起来与经济学中通常的需求定律完全相反。其根源就是医疗行业中的信息不对称:在有同样成分从而有同样疗效的各种“不同”药品中,价格越高的药每单位药给开处方医生的回扣就可以越多,医生就越愿意在处方中指示使用该种药。而医生之所以能这样让求诊的人使用最贵的药,其原因就在于他在所患病症及其治疗方面对求诊者有几乎绝对的信息优势,可以让求诊者完全听命于自己。这也是中国的医疗费用过于昂贵的根本原因。

这样,由于医生对求诊者的信息优势,药品回扣之类的医疗服务推销费用已经不再具有一般的流通费用通常所具有的经济功能。它们不再用于传达有益于消费者的信息或者将适当的物品输送到其需要者手中,而被用于传递误导的信息和有害于消费者的激励。从整个社会的福利的角度看,这样的医疗服务推销费用不能增加整个社会的福利,不仅是资源的浪费,甚至是耗费资源去危害求诊者和整个社会。

某些中国特色的经济自由主义的信徒强调,中国的医生之所以诱导求诊者“消费”过多的药物和身体检查,是因为“医疗服务的价格结构扭曲”,由于政府规定的医生门诊收费和住院费等医疗服务的价格过低。不可否认,这方面的价格结构扭曲确实迫使许多医院不得不“以药养医”、“以检查养医”,鼓励本院医生指示求诊者尽可能多地在本院作检查、拿药;医生从门诊收费中获得的收入太少,也增加了他们通过让求诊者多作检查、多拿药而获利的动力。但是在中国目前的情况下,这种价格结构扭曲不可能是医生们提供过度医疗服务的主要动力。

只要医院可以靠销售药品和检查服务而增加的货币收入大幅度地增加本院员工特别是本院决策者的收入,医院就有充分的动力要求其医生在处方中尽量让求诊者多拿药、多作检查;只要医生可以靠在处方中让求诊者多拿药、多作检查而显著地增加自己的个人收入,医生们就有足够的动力在处方中让求诊者尽可能多拿药、多作检查,而不论他们从门诊收费中获得的收入有多高。这是任何一个有一点经济头脑的人都能理解的利益因果关系。因此,给定医疗行业中的信息不对称,医院可以靠销售药品和检查服务而增加的货币收入来大幅度地增加本院员工特别是本院决策者的收入,开处方的医生可以靠多开药而增加药品回扣收入,这才是诱导性消费、过度医疗服务之源。

盈利性的私营医院更坏

“中国特色的经济自由主义”的信奉者们以“改革”的卫道士自居,一再散布完全颠倒黑白的谎言。他们硬说,老百姓看病贵的根源不是医疗市场化,而是医疗国有化,是医院的国有国营造成了看病难、看病贵。要降低医疗费用,就必须将医院私有化,医疗私有化就可以解决看病贵的问题。

这更是一个完全颠倒黑白、混淆是非的谎言。根据我们上边所作的理论分析,这种说法的荒谬是显而易见的。

我们前边的分析说明,医疗服务的供给者对其需求者几乎有着绝对的信息优势,如果医院可以靠销售药品和检查服务而增加的货币收入大幅度地增加本院决策者的收入,如果医疗服务的供给者有将求诊者的货币支出最大化的动力,医院就必定会对求诊者搞“诱导性消费”,提供“过度医疗服务”,造成医疗费用过高。这也就是说,看病贵的根源在于医院和医生为牟取货币销售收入而误导消费者。

而中国今日的私营医院几乎全都是盈利性的,以牟取最大化的货币利润为经营目标。这样仅仅追求利润最大化的医院当然会有最强的动力来使求诊者的货币支出最大化。如果说这种私营医院对公营医院有什么优势的话,那只能是它有更强的冲动来搞“诱导性消费”、提供“过度医疗服务”,使医疗费用更高,看病更贵。

这个理论上极其确定的结论有非常强有力的经验事实支持。2004年和2005年分别受到媒体集中揭露的北京新兴医院和上海长江医院,典型地表现出盈利性的私营医院如何误导消费者甚至对消费者实行诈骗以牟取暴利。

早在2004年下半年,北京的多家报纸就纷纷揭露,所谓“民营” 实即私营的北京新兴医院打着“专治不孕不育”的旗号在无耻地骗取求诊者的钱财。

新华网/了望东方周刊刊出的记者郭高中的文章《破解北京新兴医院“神话”》中指出,北京新兴医院的挂号费、检查费、药费高昂,但是对许多国际上公认的不可治疗的不孕不育病症,该院都收治不误,一下就开出一两万元的口服药,结果是没有什么疗效。该文指名道姓地列举了一些患者,如一位在其它医院已被确诊为“无精”的男性患者,咨询新兴医院时得到“能治”的回答,该患者花出8千多元钱买药,却没有任何疗效;另一位城市职工患者在新兴医院花了相当于其全家一年收入的买药钱,也没治好不育症,等等。

该文援引其它医院泌尿科大夫的话说,北京新兴医院的秘诀在于:让患者吃药,3个月不好就吃6个月,吃得越多,医院挣的就越多,直到患者吃不起为止。这时候,该院就可以“患者自己放弃治疗”为由来推卸没治好病的责任。

这一段话真是一针见血地揭露了“医生”们利用信息优势骗取求诊者钱财的“最高明的”手法。

臭名昭著的上海长江医院的所作所为则更是骇人听闻。2005年11月30日的“中国消费网”报道,该年6月4日,叶浩魁及其妻子叶雨林分别被“专治不孕不育”的上海长江医院诊断为“男性不育”和“原发性不育”,在该院“看病”的短短5天内就流水般地花出了3.7万元。而后来7月20日崇明县庙镇人民医院的检查表明,叶雨林大约在5月17日前后已经怀孕。象这样由上海长江医院把已经怀孕者“确诊”为患了“不孕不育”症的有真实名姓的事例,光在那几天的报纸上就揭发了好几起。其它的公然欺诈求诊者的事实更是不胜枚举。《市场报》2006年1月25日第一版登载的读者来信就说,在长江医院“检查一下,一天就用了4千元,病历也不给”。而该院医生的平均月工资为2万元——这显然是医院管理者给积极蒙骗求诊者的医生们的回报。

有媒体揭露说,北京新兴医院和上海长江医院这一类蒙骗求诊者的“民营医院”,多半“立足城市,面向农村”。我本人就几乎从来没有在哪个飞机场看到北京新兴医院的广告,而北京火车站却一度几乎贴满了北京新兴医院的广告。这当然是因为来北京的农民主要是乘火车,却几乎没有乘飞机的。这些医院“立足城市,面向农村”的顾客定位本身就暴露出,它们本来就是要以“大城市的高水平医院”的假象骗取信息相对更缺乏的农村居民的钱财。

《文汇报》2005年12月26日的文章“民营医院走在十字路口,鲶鱼效应并未完全显现”,虽然抱着同情这一类盈利性私营医院的态度,却不得不承认,在社会舆论眼中,民营医院成了“广告医院”——做广告最起劲、依靠广告抢市场、靠“概念炒作”求生存;“卖药医院”——一些民营医院药品收入比重高达70%以上;“专治‘上三路’和‘下三路’的医院”——重点开展的业务主要集中在美容、牙科、性病、皮肤病、肝炎、不孕不育。该文所概括的这些事实只是一些最显著的迹象,表明目前中国的所谓“民营医院”主要靠增大信息不对称诱导消费者以牟取暴利。

媒体揭露的这些事实都是典型的误导消费者以牟取暴利。这些事实已经提供了足够多的证据,证明我们的理论推测完全正确:中国的私营医院必然追求最大化利润,它们必定对求诊者实行“诱导式消费”以提供“过度医疗服务”。这样的“民营医院”加剧“看病贵”是必然的结局。“私营医院可以解决看病贵问题”的说法,不仅在理论上是站不住脚的,更是完全违反事实的。

近些年主流经济学中发展起了分析“声誉机制”的理论模型,强调以自发方式形成的“声誉机制”可以在相当大的程度上限制那些利用信息优势损害交易对手以谋取短期利益的行为。在我们现在讨论的医疗服务问题上,“声誉机制”的作用在于,追求利润最大化的医院为增加其长期的客户和货币收入,需要赢得一个“以较低费用提供有效的医疗服务”的“不欺诈”声誉,从而会自动地限制自己利用对求诊者的信息优势在短期中赚取尽可能大的货币收入的行为。

“声誉机制”的作用和对长期声誉的考虑可能会使盈利性医院的管理者不去致力于在短期中尽可能榨光求诊者。但是,只要开处方的医生本人并不同时又是医院的管理者,而开处方的医生本人可以通过其它渠道(如收受药品供应商的药品回扣)从提供“过度医疗服务”中牟利,真正的医疗服务供给者——开处方的医生本人就仍然会在短期中尽可能榨光求诊者。在这种情况下,“声誉机制”对开处方的医生本人不起作用,因为他利用信息优势在短期中尽可能榨光求诊者时,损害的是医院的声誉,而自己却得到了实在的好处。

因此,在开处方的医生本人并不同时是医院管理者的情况下,要依靠“声誉机制”限制医院利用其对求诊者的信息优势牟取短期利润的行为,就必须由医院的管理者方面对开处方的医生实行极为严格的监控,禁止这些医生通过其它渠道从提供“过度医疗服务”中牟取个人的好处。这种监控不仅代价极大,不仅要求医院的管理者本人是不次于开处方医生的医疗专家,而且更重要的是,它在医院内部的管理中引进了非市场化的、类似计划经济下的监控手段,从而在这个范围内消除了通常意义上的市场交换。而如果由政府的监控在整个行业内禁止医生个人通过提供“过度医疗服务”牟取个人好处(如禁止开处方的医生收取药品回扣),效果应当比单个医院自己的这种个别监控好得多。

因此,要想靠“声誉机制”遏制盈利性医院利用其信息优势榨取求诊者钱财的行为,就必须禁止任何不是有处方权医生的人员开设和经营盈利性医院,就必须使盈利性医院真正归开处方的医生个人私有、管理和经营,而且这种本人就是开处方医生的医院所有者兼经营者必须对其经营的医院负完全的经济责任。也正因为如此,西方发达国家特别是美国的私营医疗机构大多是由专业的医生作所有者和经营者,而且医疗机构的所有者是在经济上负完全责任的。

当然,要想靠“声誉机制”遏制盈利性医院利用其信息优势榨取求诊者钱财的行为,盈利性的医院之间还必须存在着足够的竞争。但是,即使是盈利性医院之间充分的医疗服务竞争,也不可能消除牟取利润的医疗服务提供者利用其信息优势给社会造成的主要危害。

完全竞争长期均衡下的“囚徒困境”

“中国特色的经济自由主义”的信奉者们还散布说,“看病贵”的根源不是医疗行业的市场化和私有化,而是医疗行业的竞争不充分。只要放手让牟取利润的私人开设医院,造成盈利性医院之间的充分竞争,就可以解决看病贵的问题,将医疗费用降到有效率的水平。

这种观点也是完全错误的。给定医疗服务供给者对其需求者的巨大信息优势,即使盈利性医院之间实现了医疗服务上的完全竞争,求诊者的医疗总费用也不可能降到社会有效率的水平。

完全竞争的一个最主要的后果,是使完全竞争行业中企业的总收益等于其总成本,企业的利润降到零。不过,理论上说的这种“企业总成本”,是企业总的“机会成本”,其中包含着每个竞争行业中都可以得到的所谓“正常利润”。完全竞争行业所达到的长期均衡,使投入该行业中的每一种生产要素包括人力资本和企业家的经营才能都得到了社会“正常”水平的回报;这种均衡下的所谓“没有利润”,只不过意味着没有超额利润。

这也就是说,充分的竞争所能够达到的极限状态——完全竞争的长期均衡,不过是使处于这种状态下的行业中每个人的收入都达到社会平均状态下的“正常”水平而已;而在医疗服务这种信息极端不对称的行业中,完全竞争下的长期均衡既不能使资源的消耗保持在有效率的水平上,更无法保证消费者的开支限制在真正有效率的较低水平上。

在医疗服务这种行业中,由于信息极端不对称,完全竞争下的长期均衡可以将医疗服务的“单价”压低到等于其平均成本,却无法将医疗的总费用和医疗服务消费者的开支限制在真正有效率的较低水平上。其原因在于,医疗的总费用和医疗服务消费者的总开支不仅取决于医疗服务的“单价”(即挂号费、药品单价和单项检查的收费单价),而且取决于求诊者“消费”的医疗服务种类及其数量(如买了什么药、买了多少药)。而信息不对称之所以能造成医疗行业中的资源配置扭曲,主要的原因就是医疗服务的供给者可以利用自己的信息优势提供过度医疗服务,使求诊者进行诱导性消费,消费过多的或成本过高的医疗服务,以此来增加自己的货币收入和利润。

医疗服务单价、医疗服务数量和医疗服务总费用之间的这种可以完全不同向变动的关系,典型地表现在江苏宿迁地区的所谓“医疗改革”中。

李玲主持的北京大学中国经济研究中心医疗卫生改革课题组的调研报告“宿迁‘卖光式’医改调查:‘看病贵’并没有解决”(刊登于人民网)说,江苏宿迁地区卖光了所有的公立医院并大力鼓励私人兴办医院,使该地区的所有医疗机构实质上都变成了盈利性的私营医院。“目前宿迁地区各个层次的医疗服务机构都已经由民间资本购买或经营”。

该报告指出,私营医院之间的竞争压力促使宿迁的医院降低了挂号费、单项检查价格、药品单价、每病床日收费等“医疗服务单价”;但是宿迁的医院数量增加,各个医院的货币收入也迅速增加,各种医院都存在着很强的盈利动机和能力。“据沭阳某医院院长称,现在医院的利润率一般都在50%以上”。该报告令人信服地指出,在宿迁那种相对偏僻的农村地区,医院货币收入的增加只能来源于本地居民医疗费用支出的增加,这种增加反映了治疗每个不适的病例的支出增加。当地老百姓对医疗费用高昂程度的形容是,“在医院钱就象纸一样”。而在“医疗服务单价”下降的情况下,居民医疗费用支出的增加只能来源于为治疗每病例而购买的医疗服务数量增加。

“医疗市场化”的拥护者将宿迁的“医疗体制改革”看作成功的案例。其实仅仅从为治疗每病例而购买的医疗服务数量和总的费用支出增加这一点看,宿迁的“医疗体制改革”就是个失败的典型。为治疗每病例而购买的医疗服务数量和总的费用支出增加,表明了公立医院转变为盈利性的私营医院导致了“诱导性消费”急剧增加,导致了医生们变为肆无忌惮地利用自己对求诊者的信息优势牟利。因此,宿迁地区医院的货币总收入增加其实是当地居民福利下降的一个标志,是医院私有化危害社会福利的标志。

如果医疗服务行业是完全竞争性的,则当该行业中的企业利润和个人收入高于社会平均水平时,就会有许多新的企业和资本进入医疗服务行业,这个行业的从业人员也会显著增加。资本、企业和从业人员的显著增加大大增加了医疗服务的供给,可能造成医疗服务“单价”的下降,而且必定会使单个企业的利润和每个从业人员的收入下降。在企业、资本和从业者停止流入的长期均衡状态下,各种医疗服务的单价都会降到等于提供它们的平均成本,医疗企业的利润和从业人员的收入也都会降到社会平均的水平,但是求诊者为医治每一次的身体不适所付出的医疗总费用仍然会显著高于社会最优水平,因为他受医疗服务提供者诱导,购买了相对于社会最优水平来说是过多的和成本过高的医疗服务。只要医疗服务的提供者们仅仅想通过销售医疗服务的收入来最大化医院的利润和个人的货币收入,情况就必定是如此。

联邦德国(西德)的医疗业不可谓不发达,遍地都是私人的诊所和医院,它们之间不能不存在某种相互竞争的关系。但是在这样的环境下,医生们还是在引导求诊者作“诱导性消费”。1990年我在德国不来梅的歌德语言学院学德语时,德国的老师们就告诫我们要小心医生的误导。他们说,你如果因为牙痛去看牙医,牙医可能会因为你享有赔付比较高的医疗保险而诱劝你不必要地拔掉一颗牙!

我们之所以断定,即使在长期均衡的完全竞争下求诊者也会购买过多的和成本过高的医疗服务,理由仅仅在于两点:第一点是医疗行业严重的信息不对称,另一点则是医疗服务的提供者们想通过销售医疗服务的收入来最大化医院的利润和个人的货币收入。如果医疗服务的提供者们想通过销售医疗服务的收入来最大化医院的利润和个人的货币收入,那就不管同行业的竞争压力有多大,只要存在着严重的信息不对称,任何一个医疗服务的提供者都没有任何理由不去利用自己的信息优势诱导求诊者购买过多的和成本过高的医疗服务。结果是在完全竞争下为医治求诊者的每一次不适所提供的医疗服务仍然社会代价过高。

这样,医疗行业的完全竞争至多只能消除医院和医生个人高于社会平均水平的利润和货币收入,使医药业的利润和个人收入降到社会平均水平,但是求诊者为治疗每一次不适所付出的费用仍然过高,结果是社会资源过多地投入了医药业。这也合乎最近这些年信息经济学研究得出的一般结论:只要存在着信息不对称,完全竞争状态下的资源配置就会显示出某些(相对于信息对称状态下的)浪费的特征。

如果医疗行业处于准入者有限的非完全竞争状态下,医院和医生的利润和货币收入都可以显著高于社会平均水平,而在完全竞争的长期均衡下,医院和医生的利润和货币收入都只能等于整个社会的平均水平。而在后一种情况下,求诊者仍然购买了过多的和成本过高的医疗服务。这就说明,在完全竞争的长期均衡下,医院和医生的利润和货币收入之所以较低,是因为每个医院、每个医生处置的求诊者减少了,或者更严格地说是,每个医院、每个医生处置的求诊者不适的病例数减少了,以致尽管处理每次不适都可以销售过多的医疗服务,每个医院、每个医生也只能赚得社会平均水平的利润和收入。这本没有什么奇怪:与准入者有限的状态相比,完全竞争长期均衡下有更多的医院和医生,而求诊者不适的总病例数却同样多,因而每个医院或医生处置的病例只能更少。

说完全竞争的医疗行业在长期均衡下医疗服务的单价等于提供其的平均成本,这绝不意味者这种情况下医疗服务的“生产”就是有效率的。正如前边指出的,由于存在着严重的信息不对称,当各种医疗服务的提供者都受货币收入最大化动机支配时,各种医疗服务包括药品的提供者都必须为单纯的推销付出极高的费用,其中就包括了药品回扣和广告这两大费用。这些推销费用都是提供医疗服务的机会成本,必须在长期均衡价格中得到足够的补偿。

医疗服务推销费用中的一大部分实际上用于养活从事广告业和推销业的人员。而在实际上,除了已经变为医生收入一部分的药品回扣之外,绝大部分的医疗服务推销费用都起着本文前边已经说明的那种作用:它们不能增加整个社会的福利,不仅是资源的浪费,甚至是耗费资源去危害求诊者和整个社会。

这样,当医疗服务的提供者们想通过销售医疗服务的收入来最大化医院的利润和个人的货币收入时,由于医疗服务的提供者对其购买者的信息优势,完全竞争下的长期均衡虽然会使医院和医生的利润和货币收入只等于整个社会的平均水平,却仍然存在着资源配置的扭曲和资源的巨大浪费——求诊者购买了过多的和成本过高的医疗服务,花费在推销医疗服务上的大量资源不仅对社会没有任何益处,往往还有害处。

于是,当医疗服务的提供者们想通过销售医疗服务的收入来最大化医院的利润和个人的货币收入时,完全竞争下的长期均衡会造成一种“囚徒困境”式的难题。这是这样一种困境:

如果每个医生都不引导求诊者作诱导性消费、医疗服务的提供者不作推销,完全竞争下的长期均衡会使医院和药商的利润、医生的收入都等于整个社会的平均水平,这是一种“没有诱导性消费的完全竞争长期均衡”;而如果每个医生都引导求诊者作诱导性消费、医疗服务的提供者作推销,完全竞争下的长期均衡也会使医院和药商的利润、医生的收入都等于整个社会的平均水平,这是“诱导性消费的完全竞争长期均衡”。

显然求诊者的状况在“没有诱导性消费的完全竞争长期均衡”下比在“诱导性消费的完全竞争长期均衡”下要好,因为在“没有诱导性消费的完全竞争长期均衡”下,药品的价格中不包括推销成本,从而药价比较低;同样数额的医生货币收入分摊在更多的求诊者不适病例上,从而使医治每例求诊者不适的医生收费更低。但是与“诱导性消费的完全竞争长期均衡”下的情况相比,医疗服务提供者们的状况在“没有诱导性消费的完全竞争长期均衡”下也并不更坏,因为他们在这两种情况下都获得等于整个社会平均水平的利润或货币收入。这意味着,用经济学的术语说,“没有诱导性消费的完全竞争长期均衡”“帕累托优于” “诱导性消费的完全竞争长期均衡”。

但是,由于医疗服务的提供者对于医疗服务的购买者有巨大的信息优势,当医疗服务的提供者们想通过销售医疗服务的收入来最大化医院的利润和个人的货币收入时,如果它们之间存在着竞争,他们的个人最优决策是引导求诊者作诱导性消费和推销医疗服务,从而必定导致一个“诱导性消费的完全竞争长期均衡”,而这个均衡与“没有诱导性消费的完全竞争长期均衡”相比是没有效率的。但是按博弈论的均衡概念定义,“没有诱导性消费的完全竞争长期均衡”并不是博弈中的均衡。这是一个“盈利性医疗行业的竞争均衡困境”。

“医院私有化”的辩护士们还强调,目前中国医疗行业的主要问题是政府没有向人民群众提供足够的医疗保障。这也是一种主次颠倒的说法。目前中国政府向人民群众提供的医疗保障确实太少,这确实是目前中国医疗行业的一个重要问题。但是,比这个问题更重要的问题,是医疗服务提供者们的盈利性行为导致了严重的“诱导性消费”,导致了处置每一例不适病例的医疗费用奇高。如果不能减少这种“诱导性消费”,降低奇高的医疗费用,政府提供医疗保障只会导致更严重的资金浪费和更严重的资源配置扭曲,最终也会使政府无力承担这样巨额且无法抑制的医疗保障费用。

发达西方国家的经验教训

其实,西方发达国家及其主流经济学界对医疗行业的这种市场失灵也早有深刻认识,并也采取了相应的对策。

当代微观经济理论分析的大师肯尼思·阿罗1963年发表的著名论文《不确定性与医疗的福利经济学》(Arrow, Kenneth J.(1963): Uncertainty and the Welfare Economics of Medical Care. In: The American Economic Review, Vol. 53, No. 5.(Dec., 1963),pp.941-973.),被称为研究信息不对称下经济行为的“信息经济学”的开创性著作之一。阿罗在这篇论文中反复强调医生与患者之间的信息不对称,而且谈及了信息不对称造成的医疗保险业中的“道德危害”(moral hazard),说在保险机构支付医疗费用的情况下,医生和求诊者都可能喜好在处方中指定更昂贵的药品和护理,更经常的处置等等。阿罗指出,在这种信息不对称的医疗行业中,由于缺少“理想的”保险制度,就需要在医生与患者之间建立一种“信任与信心的关系”,这种信任关系的一个后果就是,医生不能或至少表面上不能每时每刻都行动得象要把他自己的收入最大化那样。他必须使患者相信他完全是在为患者着想,而必须避开利润最大化的明显恶名。

正是在这篇论文中,阿罗详细地说明了,医疗专业是市场失灵的一个典型例子;要减轻这种市场失灵对整个社会的危害,就要创造许多的社会机构,这些社会机构在某种程度上是与通常假设的市场相抵触的。阿罗以这样的社会机构来解释当时美国医疗行业中的许多制度,如行医必须有执业许可、非盈利医疗机构在美国医疗行业中占统治地位、不搞讨价还价、必须为医治患者尽最大努力、医生以最大化个人收入和利润为耻的行规等等。

阿罗的这篇论文启发我们去思考一种根本的因果关系:医疗服务提供者对医疗服务购买者的信息优势是一个很难根本改变的事实。但是这样的信息不对称要变为以“诱导性消费”肆无忌惮地榨光求诊者,还需要医疗服务的提供者有动力通过销售医疗服务的收入来最大化医院的利润和个人的货币收入。为了避免由此导致的一系列社会弊端,就需要医院和医生非盈利化,需要使他们不想通过销售医疗服务的收入来最大化医院的利润和个人的货币收入。

正是由于这个原因,现在非盈利医院在主要的发达西方国家的医疗卫生领域中都占主导地位。统计资料显示,在美国、加拿大、德国、法国、意大利和瑞士6国中,除意大利的非盈利医院只占医疗卫生领域的65%之外,其它5国的非盈利医院都占医疗卫生领域的78-95%。而在盈利医院比例最高的意大利,公立医院比例也极高:60.5%的医院是公立医院。而公立医院所占的比例,法国是65%,瑞士是46%,加拿大是43%,德国是42%。美国公立医院的比例低,只占10%,但是美国的非盈利医院所占比例却高达90%,公益性组织和私人举办的非盈利医院所占比例高达80%。(转引自李玲:《中国医疗体制改革》,载于北京大学出版社2006年5月出版的《北大讲座》第11辑)

仅仅上述这组数字就足以说明,当前中国“看病贵”的根源,根本就不是什么国有医院占了主导地位,而是国有医院实质上变成了盈利性医院,是将医院私有化。而在中国,私营的医院几乎不可能不是盈利性的。

减少医疗行业资源配置扭曲的最根本途径,当然是尽量缩小求诊者相对于医药供给者的信息劣势。西方发达国家对医疗行业的许多行业管理和政府监管,其最终作用都是确保购买者们获得的有关医疗服务的信息准确无误。

患者个人无力搜集足够的有关医疗服务的信息,是医疗行业中信息不对称的根源。现代的发达国家的政府都对医疗服务和药品及医疗器械的生产实行了系统而严格的监督和监管,以便向医疗服务的需求者提供简单的信号性信息,减少医疗服务需求者相对于医疗服务提供者在信息上的劣势。美国对行医执业许可的严格管理、美国食品和药品管理局(FDA)对药品和医疗器械生产的严格审批和监管,就是这方面的典型范例。

FDA对药品生产的监管,不仅根本不同于一般的市场交易,而且也不同于西方国家政府与企业往来的通常做法。政府的司法机构处理有关企业的诉讼、政府为企业注册登记、向企业征税时的一般做法,与FDA对药品生产的监管有根本的不同。FDA对药品生产的监管更象是军队和企业这样的等级制组织内部通行的上级对下级在实物上的监控。

美国食品和药品管理局(FDA)对原料药生产及使用规定了非常严格的监管规则,要求原料药生产厂家从原料开始的每一工序,都严格遵守现行药品生产质量规范。它在对企业的指导文件中明确指出:“原料药的质量和纯度不能够仅仅用最终产品的检测来确定和保障,还必须依靠合成和制造过程中的适当控制来达到。”为了保证做到这种适当控制,他们的执法人员会到生产场地进行现场检查,对原料药的原材料质量控制与管理十分重视,重视的对象包括起始原材料的入库、堆垛、标签、检验、储存、批发等过程。对于原料药生产厂家的质量控制部门要求更为严格,这些要求包括设立检测规范、标准、程序及实验室控制机制等。此外,美国还设立了药物档案(DMF)制度,将药物原料和制剂、包装材料以及某些辅料等纳入档案管理范围,并建立相应的药物档案评审标准及审查程序。

政府机构对企业的产品生产实行如此周详的监控,这是苏联式的指令性计划经济的特征。中国在“改革开放”之前的年代里,尽管号称实行计划经济,政府机构对药品生产企业的监控可能也没有达到这样周详的程度。美国虽然最崇尚“自由的市场”和“政府不干预企业”,却还是对医药行业进行如此严厉的监管和控制,这当然是因为医药行业中存在着极为严重的信息不对称,是为了保护在信息上处于劣势的消费者的利益。

即便美国政府对医药行业进行了这样大的干预,美国仍然是西方发达国家中政府对医疗行业干预最少的国家、医疗和医药行业最“市场化”的国家。美国医疗和医药行业最市场化的标志,就是美国政府没有实行系统的政策来保证每个公民都享有医疗保障,至今仍然有5千多万美国人没有医疗保险。而西欧的发达国家几乎都由政府建立了系统的医疗保障制度,保证每个公民都享有医疗保障。

比较一下美国与英国医疗行业的社会绩效就可以看到,美国这个医疗和医药行业最“市场化”的国家医疗行业的效率最低。

英国实行全民医疗服务体系,国家直接为公民提供免费医疗服务。经常有人抨击英国的医疗体制,抱怨在英国看病要排队等很长时间。这其实是因为英国的医疗实行计划体制,急诊或有威胁生命疾病的患者可以立刻得到治疗。而在实际上,英国的医疗服务事业比美国的效率高得多。

2002年,美国的医疗卫生费用占GDP的14.6%,仍有20%的民众没有任何医疗保障;英国实行全民免费医疗,医疗卫生费用只占GDP的7.7%(转引自李玲:《中国医疗体制改革》一文)。而据《参考消息》转载的外国报刊文章报道,2006年5月,英国伦敦大学学院公共卫生和流行病学教授迈克尔·马尔莫与三位同事在《美国医学会杂志》发表的一篇论文中,研究了美国和英国的健康状况。他们发现,在全社会的各个阶层,美国不健康的人数都比英国多。这也就是说,医疗卫生最“市场化”的美国人均花费了最多的医疗卫生费用,但是人民真正享受的医疗卫生服务最少,人民的健康状况也比较差。

上述有关美国医疗卫生事业的实际数字足以说明,本文前边所说的那种“市场化”医疗即使在完全竞争长期均衡下也会具有的“囚徒困境”是确实存在的。对于信息严重不对称的医疗行业,追求盈利最大的市场化对整个社会是一种灾难。

我们需要的政策措施

综上所述,当今中国的“看病贵”是一种真实的资源配置扭曲,其根源是医疗行业中的市场失灵;它是由两大因素结合而造成的,其中的一个因素是医疗服务的提供者对其需求者的绝对的信息优势,另一个因素则是医疗服务的提供者们想通过销售医疗服务的收入来最大化医院的利润和个人的货币收入。

要纠正医疗行业中的资源配置扭曲,提高医疗行业的效率,就必须从造成“看病贵”的这两大原因入手,一方面使医疗服务提供者的个人货币收入不再主要取决于他们销售医疗服务的收入,另一方面尽量缩小求诊者相对于医药供给者的信息劣势。西方发达国家已经实行过许多政府和社会监督管理医疗行业的行之有效的制度,根据它们的经验,我们必须由整个社会的公众监督政府对医疗行业和医药“市场”进行严格的监管。目前中国至少应当立即由政府采取下列措施:

——要求任何开处方的医生、医药和医疗器械的经营者都必须有专业性的执业资质,政府只能根据严格的专业标准批准这些人的执业资质;宣布任何没有相应的执业资质而从事这些行业者为非法,并给予严厉惩处;对于明显地引导求诊者进行诱导性消费且金额巨大者,不仅要给以经济上的处罚,而且要取消其执业资格;

——严格执行药品和医疗器械生产的准入制度,不准生产和销售未经批准的药品和医疗器械;禁止没有多少实质内容的所谓“新药”、“新医疗器械”的生产和销售;明确规定药品的最终销售价格、各项检查的收费标准;

——禁止药品回扣和医疗检查上的回扣,不准开处方的医生个人因为指示和推荐使用药品或作检查而获取货币收入,严惩任何给予和接受药品回扣和医疗检查回扣之类的行为,任何有这一类行为的医疗服务提供者,包括药品和医疗器械的生产商、经销商、医药管理人员和医生,都必须受到严惩;

——真正实现公立医院的非盈利性,首先是弱化公立医院及其员工的收入与求诊者在该医院的货币支出之间的正向联系。目前到医院的求诊者主要还是在同一个医院买药和作检查,这有方便求诊者的好处。顾及到这样的实际情况,为弱化公立医院及其员工的收入与求诊者在该医院的货币支出之间的正向联系,可以考虑暂时将医院的检查收费和药房售药收入收归政府的医疗管理机构或医疗保障机构并在不同医院间作统一分配;

——原则上禁止创办和经营盈利性的私营医院,禁止任何无相应执业资质者投资创办、经营和管理医院、药店,规定任何私营的医院与药店的投资者、经营管理者都必须对其医院和药店负无限责任;

——为防止浪费宝贵的医疗保障资金,医疗保障的定点医院必须是非盈利性的,其费用开支与人员收入必须透明清晰;

——明令不准任何医院作广告,禁止任何药品、医疗器械或类似的产品(医疗保健食品、美容品、化妆品、保健器械)的广告中宣传其“疗效”或功效,切实采取严厉措施惩罚作虚假的疗效宣传者,以严惩杜绝虚假广告;

——由利益中立的政府权威机构发布指导性的标准治疗方案、标准医疗费用和医疗费用参考信息,由这种机构公布医院和医生的治愈率、费率资料,由政府的监管机构负责严惩实行“诱导式消费”以提供“过度医疗服务”的牟利行为。象北京新兴医院、上海长江医院这样公然欺诈求诊者的医院能够继续运营并且在媒体上作广告,这只能被视为是政府机构失职的标志。

实际上,要尽可能消除医疗行业中的资源配置扭曲,仅仅实行上面所述的那些措施还是远远不够的。“市场化改革”的卫道士们肯定会指责说,这些措施“破坏了市场经济的正常运行”。但是,如果不至少实行这样一些措施,医疗行业中的资源配置扭曲就会给整个社会的福利造成巨大的损害。在医疗这样有着严重的信息不对称的行业中,单纯追求盈利的“市场化行为”对整个社会都是极大的伤害。

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